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更新日:2021年4月1日

介護保険事業者様向け情報提供

【重要】令和3年度介護報酬改定に伴う届出様式

次のエクセルファイルから、該当する様式(シート)を選択して利用してください。

令和3年度介護報酬改定に伴う届出様式

この他の様式は、厚生労働省ウェブページ(外部サイトへリンク)に掲載されています。

指定・変更に係る添付書類一覧

指定(更新)申請に係る添付書類一覧(PDF:53KB)

変更届出書に係る添付書類一覧(PDF:46KB)

地域密着型(介護予防)サービス事業に関する様式

新規指定

涌谷町高齢者福祉計画・第7期介護保険事業計画(平成30年度~平成32年度)」では、要介護(支援)状態になっても高齢者やその家族が安心して地域で暮らすことができるよう、適正なサービス量の確保に努めることとしています。
このことから、地域密着型サービスの整備について、新規参入や既存のサービス体制の充実強化をされる事業者がおりましたら、福祉課福祉班にお問合せください。

様式第1号(第2条関係)指定申請事前協議書

様式第3号(第4条関係)指定事前協議内容変更(事業中止・延期)届出書(RTF:68KB)

開設予定日のおおむね6ヶ月前までに提出してください。

様式第4号(第5条関係)指定申請書

付表1夜間対応型訪問介護事業所の指定に係る記載事項

付表2-1認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項(単独型・併設型)

付表2-2認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項(共用型)

付表3小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項

付表4認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項

付表5地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項

付表6地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護の指定に係る記載事項

付表7定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定に係る記載事項

付表8複合型サービス事業所の指定に係る記載事項

付表9地域密着型通所介護事業所の指定に係る記載事項

参考様式1従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

※最上部の「令和3年度介護報酬改定に伴う届出様式」内に掲載

参考様式2管理者経歴書

参考様式3平面図

※最上部の「令和3年度介護報酬改定に伴う届出様式」内に掲載

参考様式4設備等一覧表

参考様式5利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

参考様式6誓約書

参考様式7当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧

指定更新

様式第6号(第6条関係)指定更新申請書

変更

様式第8号(第7条関係)指定変更届出書

廃止・休止・再開・指定辞退

様式第9号(第7条関係)廃止・休止・再開届出書

様式第10号(第8条関係)指定辞退届出書

介護給付費の算定

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

※最上部の「令和3年度介護報酬改定に伴う届出様式」内に掲載

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス)

※最上部の「令和3年度介護報酬改定に伴う届出様式」内に掲載

ADL維持等加算に係る様式

ADL維持等加算に係る届出書((地域密着)通所介護事業所)(別紙19)

※最上部の「令和3年度介護報酬改定に伴う届出様式」内に掲載

町外に所在する地域密着型サービス事業所等の利用に係る申立書

町外に所在する地域密着型サービス事業所等の利用に係る申立書

自己点検に係る様式

人員・設備・運営確認項目一覧((介護予防)認知症対応型通所介護)(エクセル:41KB)

人員・設備・運営確認項目一覧((介護予防)認知症対応型共同生活介護)(エクセル:43KB)

人員・設備・運営確認項目一覧(地域密着型通所介護)(エクセル:60KB)

各種加算・減算適用要件等一覧(認知症対応型通所介護)(エクセル:118KB)

各種加算・減算適用要件等一覧(介護予防認知症対応型通所介護)(エクセル:118KB)

各種加算・減算適用要件等一覧(認知症対応型共同生活介護)(エクセル:151KB)

各種加算・減算適用要件等一覧(介護予防認知症対応型共同生活介護)(エクセル:126KB)

各種加算・減算適用要件等一覧(地域密着型通所介護)(エクセル:232KB)

各種加算等自己点検シート(認知症対応型通所介護)(エクセル:54KB)

各種加算等自己点検シート(介護予防認知症対応型通所介護)(エクセル:54KB)

各種加算等自己点検シート(認知症対応型共同生活介護)(エクセル:71KB)

各種加算等自己点検シート(介護予防認知症対応型共同生活介護)(エクセル:62KB)

各種加算等自己点検シート(地域密着型通所介護)(エクセル:68KB)

介護予防・日常生活支援総合事業に関する様式

新規指定・指定更新

様式第1号介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定(更新)申請書

付表1訪問介護相当サービス事業所の指定(更新)に係る記載事項(ワード:51KB)

付表2通所介護相当サービス事業所の指定(更新)に係る記載事項(ワード:95KB)

参考様式1従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

※最上部の「令和3年度介護報酬改定に伴う届出様式」内に掲載

参考様式2経歴書(ワード:43KB)

参考様式3設備・備品等一覧表(ワード:37KB)

参考様式4利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(ワード:29KB)

参考様式5誓約書

変更

様式第4号介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定内容変更届出書

廃止・休止・再開

様式第5号介護予防・日常生活支援総合事業廃止(休止)届出書

様式第6号介護予防・日常生活支援総合事業再開届出書

介護給付費の算定

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

※最上部の「令和3年度介護報酬改定に伴う届出様式」内に掲載

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(保険者独自サービス)

※最上部の「令和3年度介護報酬改定に伴う届出様式」内に掲載

居宅介護支援事業に関する様式

新規指定・指定更新

様式第1号指定居宅介護支援事業者指定申請書

様式第5号指定居宅介護支援事業者指定更新申請書

付表指定居宅介護支援事業所の指定(更新)に係る記載事項

参考様式1従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(居宅介護支援事業用)

※最上部の「令和3年度介護報酬改定に伴う届出様式」内に掲載

参考様式2経歴書

参考様式3平面図

※最上部の「令和3年度介護報酬改定に伴う届出様式」内に掲載

参考様式5利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

参考様式6誓約書

参考様式7当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧

別紙10-2特定事業所加算に係る届出書(居宅介護支援事業所)(エクセル:42KB)

変更

様式第3号変更届出書

廃止・休止・再開

様式第4号廃止・休止・再開届出書

介護給付費の算定

別紙1介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(居宅介護支援)

※最上部の「令和3年度介護報酬改定に伴う届出様式」内に掲載

別紙3-2介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

※最上部の「令和3年度介護報酬改定に伴う届出様式」内に掲載

自己点検に係る様式

人員・設備・運営確認項目一覧(居宅介護支援)(エクセル:27KB)

各種加算・減算適用要件等一覧(居宅介護支援)(エクセル:120KB)

各種加算等自己点検シート(居宅介護支援)(エクセル:62KB)

特定事業所集中減算

正当な理由なく、特定の法人の事業所への紹介率が80%を超える場合に減算が適用されます。

全ての居宅介護支援事業所は、毎年度2回、判定期間ごとに居宅介護支援計画に位置づけた訪問介護、通所介護、福祉用具貸与、地域密着型通所介護に係る紹介率最高法人の名称等について記載した書類を作成し、算定の結果80%を超えた場合は当該書類を市町村に提出しなければなりません。なお、80%を超えなかった場合においても、当該書類は各事業所において2年間保存しなければなりません。

提出いただいた書類について、「正当な理由」が記載されていない場合及び記載された理由について市町村が審査し、「正当な理由」に該当しないと判断した場合は、減算適用期間の居宅介護支援費のすべてについて、所定単位数から200単位を減算して請求することとなります。

正当な理由と認められるもの

  • 居宅介護支援事業者の通常の事業の実施地域内に、対象サービス事業所が5事業所未満である場合
  • 特別地域加算を受けている事業所である場合
  • 判定期間の1月当たりの平均居宅サービス計画数が20件以下であるなど事業所が小規模である場合
  • 判定期間の1月あたりの居宅サービス計画のうち、それぞれのサービスが位置付けられた計画件数が1月あたり平均10件以下であるなど、サービスの利用が少数である場合
  • サービスの質が高いことによる利用者の希望を勘案した結果、特定の事業所に集中していると認められる場合
  • その他、正当な理由と町長が認めた場合

特定事業所集中減算に係る様式(エクセル:147KB)

宮城県内の対象事業所一覧(令和元年度後期判定分。仙台市を除く)

※正当な理由と認められるかの確認に参考願います。

  判定期間 提出期限 減算適用期間
前期 3月1日から同年8月31日まで 9月1日から9月15日まで 10月1日から翌年3月31日まで
後期 9月1日から同年2月末日まで 3月1日から3月15日まで 4月1日から同年9月30日まで

訪問介護(生活援助中心型サービス)の回数が多いケアプランの届出

平成30年10月1日より利用者の自立支援・重度化防止や地域資源の有効活用等の観点から、厚生労働大臣が定める回数以上の訪問介護(生活援助中心型サービス)を位置づけるケアプランについて、市町村への届出が義務付けられています。

介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント事業に関する様式

請求に係る様式

様式第2号介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント業務委託料請求書(ワード:35KB)

様式第3号介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント業務委託料請求明細書(エクセル:27KB)

当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧

その他の様式

介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算に係る様式

厚生労働省ウェブページ(外部サイトへリンク)に掲載されています。

事故報告に係る様式

参考様式介護保険事故報告書

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お問い合わせ

福祉課福祉班

宮城県遠田郡涌谷町涌谷字中江南278番地

電話:0229-25-7902

ファクス:0229-43-5717