更新日：2023年12月25日

介護保険の各種様式

介護保険者証再交付申請書

• 介護保険者証再交付申請書様式（PDF：87KB）

介護保険要介護認定等の情報開示請求書

• 介護保険要介護認定等の情報開示請求手続きのご案内
• 介護保険要介護認定等の情報開示請求書【事業者向け】
• 介護保険要介護認定等の情報開示請求書【個人向け】

サービス計画作成依頼（変更）届出書

• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書
• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書【記入例※新規届出】
• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書【記入例※変更届出】
• 介護予防サービス・介護予防ケアマネジメント計画作成依頼（変更）届出書
• 介護予防サービス・介護予防ケアマネジメント計画作成依頼（変更）届出書【記入例】

介護保険負担限度額認定

• 介護保険負担限度額認定申請書（PDF：179KB）
• 介護保険負担限度額認定申請書（記入例）（PDF：192KB）
• 申請者のみなさまへ（チェックリスト）（PDF：79KB）

介護予防・日常生活支援総合事業（令和4年10月1日～）

• 単位数サービスコード表（PDF：55KB）
• 単位数表マスタ（ZIP：2KB）

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修

• 住宅改修の流れ
• 住宅改修事前確認申請書
• 住宅改修費支給申請書
• 住宅改修が必要な理由書
• 工事費内訳書【記入例】
• 図面【記入例】
• 住宅改修の承諾書

介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入

• 福祉用具購入費支給申請書
• 福祉用具購入費支給申請書【記入例】

軽度者に対する福祉具貸与の例外給付確認依頼

• 軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付確認依頼書

介護保険住所地特例（適用・変更・終了）届

• 住所地特例（適用・変更・終了）届
• 住所地特例（適用・変更・終了）届【記入例：適用届（町内住所→町外施設入所）】
• 住所地特例（適用・変更・終了）届【記入例：変更届（町外施設退所→町外施設入所）】
• 住所地特例（適用・変更・終了）届【記入例：終了届（町外施設退所）】
• 住所地特例入退所連絡票（施設向け）

障害者控除対象者認定

• 障害者控除対象者認定申請書
• 障害者控除対象者認定申請書【記入例】

第三者行為求償

• 第三者行為（交通事故等）で介護サービスを受ける第1号被保険者の皆様へ
• 第三者行為様式の記載事例
• 事故発生状況報告書（様式第2号）
• 第三者行為基本調査書（様式第3号）
• 念書（様式第4-2号）
• 誓約書（様式第6-2号）
• 人身事故証明書入手不能理由書